O que é a classificação de Child-Pugh?

Proposto por C. G. Child e J. G. Turcotte da Universidade de Michigan em 1964, esse sistema se propunha inicialmente a classificar pacientes candidatos à cirurgia de descompressão portal. Em 1972, foi modificado por Pugh, que eliminou o critério subjetivo de avaliação nutricional, substituindo-o por um mais objetivo, o RNI. Hoje a classificação de Child-Pugh tem se mostrado um bom fator preditivo da gravidade da cirrose hepática - uma séria consequência das hepatites virais - e da indicação de transplante hepático.

            Esse escore se baseia em cinco critérios que indicariam alteração de função hepática. São eles: bilirrubina sérica, albumina sérica, ascite, distúrbio neurológico e tempo de protrombina. São atribuídos pontos de acordo com os níveis desses indicadores (tabela 1).

A escala varia de 5 a 15 pontos, sendo os indivíduos designados como Child A os que obtiveram escore 5 ou 6, que seriam portadores de uma cirrose dita “compensada”; Child B, aqueles que alcançaram de 7 a 9 pontos; e Child C, os que tiveram escore de 10 a 15 pontos, sendo os pacientes mais graves, portadores de uma “cirrose descompensada”. Hepatopatas classificados como Child B ou C são considerados candidatos a transplante de fígado.

Dessa forma, é possível identificar os indivíduos mais graves, que teriam maior probabilidade de vir a óbito em decorrência de doença hepática, e aqueles mais estáveis. Pode parecer que um grupo de pacientes está sendo privilegiado, mas num universo restrito de doadores, essa é a maneira mais justa encontrada para garantir que aqueles que mais necessitam do transplante sejam contemplados, como confirma a Sociedade Brasileira de Hepatologia:

“A Sociedade Brasileira de Hepatologia considera que, pelo princípio democrático, todo direito deve ser universal e igualmente distribuído. Direito não universal torna-se privilégio. Por outro lado, tratar de maneira idêntica indivíduos incapacitados passa a ser injustiça e conceder-lhes um benefício pode ser a maneira de restaurar-lhes o direito.”

Referências: 

MINISTÉRIO DA SAÚDE. MANUAL DE PERÍCIA MÉDICA. Brasília: Editora MS, 2005.

ONGS e saúde: essa parceria funciona!

Autores: Mastroiani Rodrigues Costa  Araújo (aluno da Faculdade de Medicina da UFMG) e Natália Lelis Torres (Aluna de Educação Física pela UFMG)

      ONGs é a sigla para Organizações não Governamentais, que são instituições criadas sem ajuda ou vínculos com o governo, geralmente de fundo social e sem fins lucrativos. O surgimento dessas organizações deu-se pelo motivo da ineficiência dos Governos e do poder público em geral, para suprirem todas as necessidades da sociedade. Elas obtêm recursos através de financiamento dos governos, empresas privadas, venda de produtos e de doações da população em geral, além disso grande parte da mão de obra que atua nas ONGS é formada por voluntários.

      Estas organizações são caracterizadas por ações de solidariedade nas políticas públicas e atuam em diversas áreas como: meio ambiente, combate à pobreza, assistência social, educação, desenvolvimento sustentável e saúde. Esta última área receberá mais destaque neste texto.

      As ONGs no campo da saúde expressam uma nova construção social, que tem implicações nas políticas sociais e no fazer profissional. Elas sempre estiveram integradas aos movimentos de lutas sociais (como dos hansenianos, dos portadores de HIV-Aids e dos portadores de transtorno mental), sendo que historicamente se constituíram um dispositivo de novas práticas no campo da saúde estendendo inicialmente cuidados a grupos excluídos do atendimento do Estado ou de órgãos públicos. Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), esta atuação estendeu o direito à saúde a todo cidadão.

Existem três diferentes perfis de ONGs no campo da saúde:

1 - Centrado na situação de saúde: neste segmento estão demandas de pessoa com doenças “raras”, na maioria das vezes crônicas, com alto custo para aquisição de medicamentos. Uma das principais características é a luta social pelo acesso a medicamentos, além do enfrentamento do estigma e da discriminação pela sociedade. Exemplos desse perfil são organizações de familiares e portadores de diferentes doenças, como: HIV-Aids, transtorno mental, fibrose cística, hepatites, etc.

2 - Centrado na dinâmica hospitalar: neste, o foco das demandas será o suporte social dos usuários vinculados às instituições hospitalares. Caracteriza-se pela existência de uma parceira entre a ONG e o hospital na complementaridade das “lacunas” da política de saúde e da articulação com outras políticas sociais. A atenção é voltada para a pobreza na interface com a saúde, cuja ênfase é a materialidade no acesso a equipamentos, alimentação e medicamentos, para a manutenção do tratamento da saúde (que deveriam estar sendo fornecidos enquanto direito social).

3 - Centrado na prestação de serviços: neste grupo, a centralidade é na prestação de serviços na área da saúde (médica e odontológica) para pessoas oriundas de comunidade de baixa renda. A principal característica é que o trabalho é composto por profissionais voluntários, calcados em propostas de prevenção e promoção da saúde para população de baixa renda.

      Qualquer que seja o perfil das ONGs, sua importância é indiscutível não só no apoio ao paciente, mas como à sua família, à comunidade e aos serviços de saúde. Fica claro que o papel dessas organizações é aumentar o acesso de todos ao direito de saúde, seja por meio de políticas sociais de conscientização ou por atuação ativa na comunidade.

     Atualmente no país existem mais de 290,7 mil Fundações Privadas e Associações sem Fins Lucrativos destas, 54,1 mil atuam nas áreas de saúde, educação, pesquisa e assistência social. No país existe uma Associação Brasileira de Organizações não Governamentais - ABONG, que articula movimentos sociais no Brasil como forma de fortalecimento dos sujeitos e das lutas em prol dos direitos humanos.

Referências:

RAMOS, S. O papel das ONGs na construção de políticas de saúde: a Aids, a saúde da mulher e a saúde mental, Ciência & Saúde Coletiva, 9(4):1067-1078, 2008.

MACHADO, S. G. O Serviço Social nas ONGs no campo da saúde: projetos societários em disputa, Serv. Soc. Soc., São Paulo, n. 102, p. 269-288, abr./jun. 2010.

Associação Brasileira de Organizações Não Governamentais [Internet], [acesso em 13 Out 2013]. Disponível em: http://abong.org.br/ 

O cuidado com a automedicação do paciente com hepatite

         Os remédios, sejam eles ingeridos, por via intramuscular ou intravenosa passam por metabolismo hepático, processo chamado de biotransformação. Essa biotransformação também ocorre nos rins e em outros tecidos, mas a maior porcentagem dela ocorre no fígado. O objetivo desse metabolismo é transformar o fármaco em uma substancia que possa ser excretada pelos rins. Alguns distúrbios hepáticos influenciam nessa biotransformação, por isso a importância de acompanhar e abordar todas as medicações que são utilizadas. Com a alteração da biotransformação, pode-se aumentar a disponibilidade do fármaco no organismo de forma que uma dose que seria terapêutica torna-se prejudicial para essas pessoas

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        É importante lembrar que acometimentos hepáticos também podem influenciar na produção de albumina - uma proteína importante no "transporte" do fármaco.  Enquanto o medicamento está ligado a essa proteína, ele não está "ativo", por isso quando se diminui a quantidade de albumina aumenta a quantidade de "fármaco ativo" circulante. Como consequência da hipoalbuminemia (baixa quantidade de albumina no sangue), da mesma  forma que acontece com a biotransformação, uma dose que seria terapêutica torna-se prejudicial.

        Além dos fatores já citados, o paciente que possui problemas hepáticos pode sofrer de uma alteração na circulação no fígado e isso pode alterar o metabolismo de primeira passagem (que é o metabolismo responsável por diminuir a quantidade da droga ativa que chegará a circulação sistêmica que é a circulação que leva o medicamento para os outros tecidos). Tal alteração também se relaciona com a necessidade de ajuste de dose nesses pacientes.

        Os fatores acima foram abordados com o intuito de mostrar ao leitor a importância, em especial a esses pacientes, de abolir a automedicação. A avaliação de um ajuste de doses e de interação medicamentosa é fundamental  para evitar efeitos indesejados. É importante que se entenda que medicamento não é só aquele "industrializado", mas também o chás caseiros, os medicamentos naturais. Convidamos os leitores a conversar sobre isso no próximo encontro com seu médico! Não se esqueça de falar para ele todos os medicamentos que você faz uso, inclusive os chás e ervas!

Fitoterapia: riscos e danos hepáticos

Autor: Mastroiani Rodrigues Costa Araújo - Aluno da Faculdade de Medicina da UFMG

Muitas substâncias, como agrotóxicos, pesticidas, álcool e medicamentos de uso rotineiro, produzem lesões hepáticas. Algumas plantas também são responsáveis por danos hepáticos e muitas delas são usadas regularmente para fitoterapia e preparo de chás naturais.

Vários dos chamados fitoterápicos são utilizados por automedicação ou por prescrição médica e a maior parte não tem o seu perfil tóxico bem conhecido. O risco aumenta com a utilização de compostos contendo várias plantas, com a seleção inadequada da porção atóxica da mesma e pela contaminação química ou por micro-organismos em virtude do armazenamento inadequado. Outros fatores que contribui para maior risco são a não informação do paciente sobre o uso de plantas na consulta e o não reconhecimento pelos médicos dos eventos adversos associados com o uso de fitoterápicos.

O diagnóstico das hepatopatias provocadas por ervas é preponderantemente clínico e de difícil comprovação em virtude da ausência de manifestações clínicas e bioquímicas específicas, sendo necessária a exclusão de outras patologias hepáticas. A suspensão imediata do agente responsável é ainda a melhor opção terapêutica, devendo evitar-se a sua reintrodução ou mesmo a administração de substâncias com estruturas químicas semelhantes em virtude do risco de desencadear doença hepática grave, às vezes com evolução fatal.

A doença hepática induzida por produtos naturais varia desde assintomáticas com alterações das enzimas hepáticas até hepatites agudas ou crônicas, síndrome de obstrução sinusoidal e mesmo cirrose hepática e hepatite fulminante. Além disto, muitos produtos naturais podem interagir com medicamentos tradicionais, interferindo no seu metabolismo e modificando sua ação terapêutica ou exacerbando seus efeitos hepatotóxicos.

Algumas plantas comumente usadas causadoras de hepatotoxicidade são:

- Alcaloides da Pirrolizidína – As principais espécies implicadas são Heliotropiun, Senecio,  Crotalaria e Confrei.Tem potencial hepatotóxico bem conhecido, principalmente por produzir síndrome de obstrução sinusoidal. Em altas doses induzem doença hepática aguda com dor abdominal, hepatomegalia e ascite, icterícia também pode estar presente. Pode haver hepatite fulminante e em exposição prolongada desencadeia hepatites crônicas e cirrose. A mortalidade é alta, atingindo a 20 a 40% das pessoas expostas.

- Porangaba - (Cordia salicifolia) – Conhecida também como cafezinho, chá de mato, chá de bugre, chá de frade tem como constituinte a alantoína. É responsável por lesões tipo hepatocelular, com elevações discretas das aminotransferases.

- Chá Verde – (Camellia sinensis) – É uma das bebidas naturais mais consumidas no mundo, sendo utilizada como planta medicinal para várias situações. Alguns poucos casos de hepatite do tipo misto têm sido descritos com seu uso principalmente em mulheres. A lesão hepática do tipo hepatocelular, de evolução benigna, mas hepatite fulminante já foi descrita. Sua hepatotoxicidade praticamente inexiste, quando o chá é preparado na forma tradicional, utilizando-se água fervente ao contrário dos produtos industrializados que fornecem o chá nas preparações em cápsulas ou provocam seu preparo com  derivados hidroalcoólicos.

- Germander – Conhecida como erva cavalinha, é usada comumente para tratamento de dores abdominais, obesidade e como antipirética. Gera manifestações clínicas de hepatite, entre 3-18 semanas após início do seu uso, geralmente quando utilizada em doses superiores a 600mg/ dia. Utilização prolongada induz hepatite crônica e cirrose hepática. A desnutrição e a indução enzimática entre outros fatores favorecem a hepatotoxicidade.

 - Ervas Chinesas – As principais em uso no Brasil são:

•Jin Bu Huan – Usada como analgésica e sedativa, pode produzir hepatite aguda e recentemente foi descrito também o desenvolvimento de hepatite crônica pelo seu uso.

• Syo-Saiko-To – Usada como antipirética, tornou-se popular, ao ser utilizado em alguns países como tratamento alternativo da hepatite C, havendo relatos da diminuição da incidência do carcinoma hepatocelular com seu uso. No entanto pode haver agravamento da hepatite C. Hepatite aguda e crônica, fibrose hepática, esteatose e colestase têm sido relatadas com seu uso.

• Ma-huang – É relacionada com casos de hepatite aguda grave com manifestação colestática.

- Sacaca – (Croton cajucara benth) – Comum na Amazônia é usada popularmente para tratamento da obesidade e hipercolesterolemia, pode causar hepatite aguda, crônica e até mesmo fulminante.

- Kava-Kava – (Piper methysticum) – Vários relatos de hepatite aguda têm sido apresentados, alguns com evolução grave, evoluindo para transplante hepático e mesmo para morte.

- Sena (Cássia angustifólia) – Utilizada como laxante, foi responsabilizada por hepatite aguda em pessoas que usavam doses elevadas.

- Isabgol - (Plantago ovata) – Usado na constituição de muitos laxantes, tem sido relacionado como causador de hepatite aguda, com presença de fibrose e células gigantes na histologia hepática.

- Valeriana - (Valeriana offi cinallis) – Alguns casos de hepatite aguda têm sido relatadas com seu uso, inclusive com hepatite fulminante.

- Poejo - (Mentha pulegium) – Seu constituinte tóxico é a pulegona, pode produzir hepatite aguda e mesmo hepatite fulminante.

- Quelidônia-maior - (Chelidonium majus) – Muitos são os relatos de hepatotoxicidade com seu uso, principalmente hepatites colestáticas associadas a baixos títulos de autoanticorpos, sugerindo mecanismo de autoimunidade, manifestado após períodos variados da sua ingestão.

- Cáscara Sagrada - (Rhamnus purshiana) – É utilizada principalmente como erva laxativa. Tem sido implicada como causadora de hepatite colestática, mas também por lesão hepática mais importante, como hepatopatia crônica.

- Chaparral - (Larrea tridentata) – Tem sido usada para tratamento de resfriados comuns e ultimamente até para doenças mais sérias, como portadores do vírus HIV. Induz doença hepática aguda colestática. Também foi descrita evolução para cirrose hepática e hepatite fulminante com necessidade de transplante do fígado.

Dessa forma, é possível notar que um significante número de plantas e chás, ditos medicinais, e usados de maneira rotineira, como medicações alternativas, têm sido implicados como causadores de lesões hepáticas variadas. Deste modo, a investigação sistemática do uso de chás caseiros deve ser realizada na pesquisa diagnóstica de doenças hepáticas de difícil esclarecimento. A farmacovigilância dos  fitoterápicos deve ser realizada para identificar os efeitos indesejáveis desconhecidos, quantificar os riscos e identificar os fatores de riscos e mecanismos, padronizar termos, divulgar experiências, entre outros, permitindo seu uso seguro e eficaz.

REFERÊNCIAS:

SILVEIRA, P. F; BANDEIRA, M.A;DOURADO, P.S. Farmacovigilância e reações adversas às plantas medicinais e fitoterápicos: uma realidade. Revista Brasileira de Farmacognosia Brazilian Journal of Pharmacognosy 18: 618-626, Out./Dez. 2008.

SOUZA, A.F.M. Hepatotoxicidade por Chás. Rev Suplemento Hepatotoxicidade - Fev2011 - Normal. indd 22.

Portal da saúde. Programa nacional plantas medicinais e fitoterápicos. Acesso em 2013. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plantas_medicinais.pdf

O que são hepatites? O que é hepatite viral?

Autores: Marianne Leal; Vinícius Duca (Acadêmicos de Medicina pela UFMG)

Hepatite é o nome dado ao conjunto de lesões inflamatórias e necróticas que acometem o fígado de forma difusa. Para entender melhor o que isso significa, precisamos compreender o processo de inflamação e de necrose.

A inflamação é uma resposta imunológica gerada pelo organismo que visa combater algum tipo de agressão aos tecidos que formam nossos órgãos. Porém essa resposta imunológica, além de combater os agentes agressores, na maioria das vezes também produz substancias que são tóxicas para as nossas células, causando também a morte celular. A essa morte celular dá-se o nome de necrose. Portanto as hepatites são doenças em que um agente agressor às células do fígado gera uma resposta inflamatória no organismo, que tenta reparar os danos que foram causados.

Os sintomas mais comuns são:

• Febre
• Náuseas
• Vômitos
• Dores musculares
• Icterícia (pele amarelada)
• Acolia fecal (fezes esbranquiçadas)
• Colúria (urina muito escura, “cor de coca-cola”).

Porém é importante ficar atento, pois a maior parte dos pacientes apresenta a forma assintomática da doença.

As Hepatites podem ter diferentes causas, sendo as mais comuns as causadas por vírus, por álcool e outras drogas, e as auto-imunes. Aqui direcionaremos a abordagem desse texto para as hepatites virais.

Nas hepatites virais o agente causador da inflamação das células do fígado (hepatócitos) são os vírus hepatotrópicos, ou seja, vírus que tem predileção por infectar as células que constituem o fígado. Dependendo do tipo de vírus que infecta essas células, as hepatite podem ser divididas em:

Hepatite A – Causadas pelo vírus HVA

Hepatite B –  Causadas pelo vírus HVB

Hepatite C – Causadas pelo vírus HVC

Hepatite D – Causadas pelo vírus HVD

Hepatite E – Causadas pelo vírus HVE

Os vírus são partículas microscópicas que invadem as células e utilizam seus nutrientes e sua maquinaria bioquímica para se multiplicar. Ao final do processo de multiplicação, os vírus eclodem da célula, levando-a a morte. Ao morrer, essa célula libera substâncias que atuam recrutando outras células do sistema imunológico para chegar ao local. Quando chegam ao local da infecção, essas células imunológicas liberam outras substâncias que tem capacidade de destruir as células infectadas pelos vírus, mas também destroem células sadias próximas ao local da lesão. As células imunológicas, além de liberarem essas substâncias lesivas, também liberam substancias que estimulam a reparação do tecido onde houve morte celular. Sendo assim, nas regiões inflamatórias do fígado, além de haver muita morte celular, também há intensa multiplicação celular. Essa intensa multiplicação celular é um alto fator de risco para o desenvolvimento de tumores malignos do fígado.

Com a progressão da Hepatite, se não tratada, a capacidade regenerativa das células funcionais fígado pode ser perdida progressivamente, e novas células sem função hepática ocuparão seu lugar, produzindo um tecido fibroso. A esse processo dá-se o nome de Fibrose, e seu estágio mais avançado e grave é a Cirrose.

As hepatites virais podem ser divididas em Agudas ou Crônicas. As agudas são hepatites que duram menos de 6 meses e evoluem para a cura. As crônicas são as hepatites que o vírus permanece infectando o organismo por mais de 6 meses, e são de resolução mais difícil.

As hepatites virais têm tratamento e podem evoluir para cura. O Sistema Único de Saúde – SUS oferece o tratamento gratuito para todos que tiverem o diagnóstico positivo da doença. Mas além do tratamento, o mais importante é a prevenção das hepatites, tanto pela vacinação quanto pela adoção de hábitos de vida seguros. Ambos serão abordados em cada tópico específico para os tipos de hepatites nas postagens a seguir.